«___» __________20 _____г.

Объем резервуара___________________ м³

Номер резервуара_______________________

Наименование объекта____________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Заказчика_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

Монтажной организации__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

произвели осмотр смонтированных конструкций резервуара и установили следующее:

1. Резервуар смонтирован в соответствии с проектом КМ

________________________________________________________________________________

(номер проекта, организация-разработчик)

2 Геометрические параметры и форма резервуара соответствуют требованиям проекта КМ и
СТО-СА-03-002-2009.

3 Контролю на герметичность подвергнуты монтажные сварные швы днища, стенки,
соединения днище-стенка,_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(стационарной крыши, понтона, плавающей крыши)

усиливающих накладок люков и патрубков на стенке резервуара.

4 Радиографическому контролю подвергнуты монтажные сварные швы стенки и

________________________________________________________________________________

(днища)

в соответствии с прилагаемыми схемами просвечивания и заключением радиографа.

На основании результатов осмотра и прилагаемых документов резервуар принимается для
испытаний.

Приложения:

1. Исполнительные схемы на днище, стенку,

_____________________________________________________________________________________________

(стационарную крышу, понтон, плавающую крышу)

с указанием фактических отклонений размеров и формы.

2. Акты контроля на герметичность монтажных сварных соединений резервуара.

3. Заключение о качестве сварных соединений по результатам радиографического контроля.

4. Схемы просвечивания монтажных швов стенки и

_____________________________________________________________________________________________

(днища)

резервуара с заключением радиографа.

Подписи:_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)

_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)